Неотложная помощь при острых аллергических реакциях

Острые аллергические реакции (ОАР) охватывают такие состояния, как анафилаксия, крапивница и отек Квинке. Эти реакции развиваются быстро и могут привести к угрожающим жизни последствиям, если не оказана своевременная помощь.

Классификация ОАР осуществляется по степени тяжести: легкие, средние и тяжелые реакции. Летальность при анафилаксии составляет от 0.7% до 2%, а основные группы риска включают детей, беременных женщин и пациентов с атопией.

 Физиологические процессы и каскад аллергической реакции

Аллергическая реакция инициируется иммунной системой, в частности, посредством продукции иммуноглобулина Е (IgE), который связывается с поверхностью мастоцитов и базофилов. При повторном контакте с аллергеном происходит кросслинкинг IgE, что запускает каскад высвобождения медиаторов воспаления.

Основные этапы каскада:

1. Сенсибилизация: Первичный контакт с аллергеном приводит к продукции специфических IgE, которые закрепляются на мастоцитах.
2. Активация мастоцитов: При повторном контакте аллерген связывается с IgE, инициируя высвобождение гистамина, лейкотриенов, простагландинов и других медиаторов.
3. Воспалительный ответ: Медиаторы вызывают вазодилатацию, увеличение проницаемости сосудов, спазмы гладкой мускулатуры дыхательных путей и другие системные эффекты.

Методы блокировки реакции включают применение:

• Антигистаминных препаратов: блокируют H1-гистаминовые рецепторы, уменьшая зуд, покраснение и отек.
• Глюкокортикоидов: подавляют воспалительный процесс и стабилизируют мембраны клеток.
• Лейкотриеновых антагонистов: уменьшают бронхоспазм и сосудистую проницаемость.

Современные исследования также рассматривают применение моноклональных антител для нейтрализации специфических медиаторов, что открывает новые возможности в лечении тяжелых аллергических реакций.

 Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика анафилаксии основывается на наличии трех основных критериев (WAO, 2023):

• Кожные проявления: крапивница, зуд, ангиоотек.
• Респираторные симптомы: одышка, стридор, бронхоспазм.
• Гипотония: снижение артериального давления на 30% или более от базового уровня.

Дифференциальная диагностика включает исключение вазовагального обморока (отсутствие кожных симптомов) и симптомов, вызванных инородным телом в дыхательных путях (локальный стридор). Для быстрой оценки состояния пациента применяется ABCDE-подход (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) и шкала Mueller для определения тяжести реакции.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика

 Алгоритм неотложной помощи

1. Прекращение контакта с аллергеном:

   Немедленно устраните источник аллергена – удалите жало насекомого, проведите промывание слизистых оболочек или прекратите контакт с аллергеном в других случаях.

2. Введение адреналина:

   Адреналин является основным препаратом, спасающим жизнь при анафилаксии. Рекомендуемые дозы:

   • Взрослые: 0.3–0.5 мг (0.01 мг/кг) внутримышечно в среднюю треть бедра.
   • Дети: 0.15 мг с использованием педиатрического автоинъектора.
3. Позиционирование пациента:

   При гипотонии пациента укладывают горизонтально с приподнятыми ногами. При отеке гортани – рекомендуется сидячее положение для улучшения дыхания.

4. Оксигенотерапия:

   Подача кислорода 10–15 л/мин через маску помогает восстановить насыщение крови кислородом.

5. Введение вторичных препаратов:

   После адреналина необходимо ввести дополнительные препараты для стабилизации состояния:

   • Антигистаминные (например, цетиризин 10 мг внутривенно) для блокировки гистаминовых эффектов;
   • Глюкокортикоиды (преднизолон 1–2 мг/кг) для подавления воспалительного процесса;
   • В отдельных случаях применяют лейкотриеновые антагонисты.
6. Мониторинг состояния:

   Контролируйте артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сатурацию кислорода и диурез, чтобы своевременно корректировать терапию.

 Особые группы пациентов

Дети: При лечении детей необходимо тщательно рассчитывать дозировку по весу. Используйте педиатрические автоинъекторы с предустановленными дозами. Важно проводить обучение родителей и медицинского персонала по правильной технике введения адреналина, а также учитывать особенности сопутствующих заболеваний.

Беременные женщины: Адреналин применяется с осторожностью, однако при анафилаксии он является жизненно необходимым. Рекомендуется постоянный мониторинг состояния, поддержание SpO₂ выше 95% и консультация с акушером-гинекологом для выбора оптимальной тактики лечения.

Пожилые пациенты: При наличии ишемической болезни сердца и других хронических заболеваний необходимо корректировать дозировку адреналина. Следует учитывать возможные взаимодействия с бета-блокаторами и другими сердечно-сосудистыми препаратами, а также проводить тщательный мониторинг кардиологических показателей.

Пациенты с ожирением: Расчет дозировки проводится с учетом идеальной массы тела, так как распределение препарата может быть нарушено. Дополнительно учитывайте повышенную вероятность осложнений при проведении процедур, таких как интубация, и готовьте специальные меры поддержки.

 Профилактика и обучение

Обучение пациентов: Обеспечьте пациентов и их родственников подробной информацией по использованию автоинъекторов адреналина, правилам хранения препарата и действиям при первых симптомах аллергической реакции.

Элиминационные мероприятия: Разрабатывайте индивидуальные рекомендации по диете при пищевой аллергии с учетом перекрестных аллергенов. Для медицинского персонала обязательным является использование средств индивидуальной защиты при работе с аллергенами (например, латекс).

 Документация и юридические аспекты

При оказании неотложной помощи необходимо подробно фиксировать в истории болезни:

• Время и дозировку введения адреналина;
• Динамику состояния пациента (АД, ЧСС, сатурация, диурез);
• Примененные вторичные препараты и их дозировки.

Регуляторные документы, на которые следует ориентироваться:

• Приказ Минздрава РФ №1079н;
• Клинические рекомендации "Анафилактический шок" (2023);
• СанПиН 2.1.3.2630-10.

 Ошибки и сложные клинические кейсы

Типичные ошибки при оказании неотложной помощи включают:

• Задержка введения адреналина: Даже небольшая задержка может ухудшить прогноз пациента.
• Неправильное позиционирование: Отсутствие правильного позиционирования снижает эффективность терапии.